| 索引号： | 4114000071-sqsslj-00000060 | 发布机构： | |
| 成文日期： | 2025-06-30 | 有效性： | 有效 |
| 文 号： | 所属主题： | 检查文书 |
水利局行政检查文书
询问笔录
第（ ）次
询问时间： 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
询问地点：
水行政执法人员： 执法证号：
水行政执法人员： 执法证号：
记录人：
一、被询问人基本情况
被询问人姓名： 工作单位：
证件类型： 证件号码：
住址： 电话：
与本案关系：□当事人 □法定代表人 □现场负责人□受委托人 □监护人 □其他
二、告知事项
问：我们是 的执法人员 、 ，执法证号分别是 、 ，这是我们的执法证件，请你确认。现依法向你询问，请如实回答所问问题。如认为执法人员与案件有直接利害关系或者有其他关系可能影响公正执法的，可以申请回避，你是否申请回避？
答：□申请回避 理由：
□不申请回避
三、询问内容
问：
答：
被询问人应当逐页签名确认
（以下是笔录尾页）
被询问人阅核后签注“笔录上述内容，记录属实”。（拒绝签注的，注明拒签事由）
被询问人：签名或盖章 年 月 日
水行政执法人员：签名 年 月 日
记录人：签名 年 月 日
第 页 共 页
现场检查（勘验）笔录
检查（勘验）时间： 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
检查（勘验）地点：
水行政执法人员： 执法证号：
水行政执法人员： 执法证号：
记录人：
一、被检查（勘验）人（单位）基本情况
□被检查（勘验）单位名称：
法定代表人（负责人）： 统一社会信用代码：
地址： 电话：
□被检查（勘验）人姓名： 工作单位：
证件类型： 证件号码：
住址： 电话：
二、见证人基本情况
见证人姓名： 工作单位：
证件类型： 证件号码：
住址： 电话：
三、告知事项
问：我们是 的执法人员 、 ，执法证号分别是 、 ，这是我们的执法证件，请你确认。请配合开展检查（勘验），并如实回答所问问题。如认为执法人员与案件有直接利害关系或者有其他关系可能影响公正执法的，可以申请回避，你是否申请回避？
答：□申请回避 理由：
□不申请回避
第 页 共 页
四、现场检查（勘验）情况
检查（勘验）记录：
被检查（勘验）人（单位现场负责人）应当逐页签名确认
（以下是笔录尾页）
被检查（勘验）人（单位现场负责人）阅核后签注“笔录上述内容，记录属实”。（拒绝签注的，注明拒签事由）
被检查（勘验）人（单位）：签名或盖章 年 月 日
水行政执法人员：签名 年 月 日
水行政执法人员：签名 年 月 日
被检查（勘验）人拒签事由： （拒绝签字的，注明拒签事由）
见证人：签名 年 月 日
记录人：签名 年 月 日
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现场勘验图
名称：（当事人名称+勘验内容）
当事人签字： 年 月 日 当事人拒签理由： 勘验（检查）人员： 执法证号： 勘验（检查）人员： 执法证号： 时间： 地点：
|
第 页 共 页
电子数据证据提取笔录
时间： 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
地点：
□被检查单位名称：
法定代表人（负责人）： 统一社会信用代码：
地址： 电话：
□被检查人姓名： 工作单位：
证件类型： 证件号码：
住址： 电话：
提取人：
水行政执法人员： 执法证号：
水行政执法人员： 执法证号：
提取的电子数据原始存储介质名称及状态：
提取方法和过程：
提取的电子数据内容：
电子数据的完整性校验值：
被检查人（单位现场负责人）应当逐页签名确认
（以下是笔录尾页）
被检查人（单位现场负责人）阅核后签注“笔录上述内容，记录属实”。（拒绝签注的，注明拒签事由）
被检查人（单位）：签名或盖章 年 月 日
提取人：签名 年 月 日
水行政执法人员：签名 年 月 日
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证据复制（提取）单
（证据粘贴处）
| |||
说明事项 | |||
证据来源 | XXX使用XX拍摄 | 证据种类 | （视听资料、照片、图片等） |
提取人 （签名） | 姓名： 行政执法证件号： 姓名： 行政执法证件号： | ||
提取时间 | |||
提取地点 | |||
送达地址及方式确认书
案件名称 | ||||||||
当事人 | 单位名称 | 法定代表人 (负责人） | ||||||
统一社会信用代码 | ||||||||
地 址 | 电 话 | |||||||
个人姓名 | 工作单位 | |||||||
证件类型 | 证件号码 | |||||||
住 址 | 电 话 | |||||||
水行政 机关 | 联 系 人 | 电 话 | ||||||
地 址 | ||||||||
告知事项 | 1.为便于当事人及时收到相关文书，当事人应当如实提供确切的送达地址。 2.确认的送达地址适用于水行政处罚全过程。如果送达地址有变更，当事人应当及时书面告知变更后的送达地址。 3.如果提供的地址不确切，或者不及时告知变更后的地址，使文书无法送达或者未及时送达，当事人将自行承担由此可能产生的后果。 4.接受电子送达方式的，以发送方设备显示发送成功视为送达。但当事人证明到达其特定系统的日期与发送方对应系统显示发送成功的日期不一致的，以当事人证明到达其特定系统的日期为准。 | |||||||
送达地址 及 方 式 | 签 收 人 | 手机号码 | ||||||
证件类型 | 证件号码 | |||||||
确认送达地址 | 邮 编 | |||||||
是否接受 电子送达 | □手机号码： □是 □传真号码： □电子邮箱： | □否 | ||||||
当事人 确 认 | 我已阅读(听明白)本确认书的告知事项，提供了上栏送达地址，确认了上栏送达方式，并保证所提供的各项内容是正确的、有效的。如在案件办理过程中发生变化，将及时书面告知你单位。
当事人:签名或盖章 年 月 日 | |||||||
（ ）水送达确认〔 〕第 号